Facebook

Блоги ветеринарии

WSAVA CE 2010

WSAVA CE 2012

скачать полную версию лекции Аманды Боук

Определение очередности оказания медицинской помощи и обустройство палаты скорой помощи в вашей клинике/практике

Эффективность действий в чрезвычайной обстановке с благополучным исходом для пациентов напрямую зависит от качества взаимодействия персонала и налаженности командной работы всех, включая ветеринаров, медсестер и неквалифицированные кадры, и от наличия хорошо оборудованного места в клинике/частной практике, где пациента можно осмотреть и стабилизировать. Подготовленность такого рода чрезвычайно важна для достижения положительных результатов в критических случаях.

Ветеринарная скорая помощь необходима при широком спектре клинических проблем – от непосредственно угрожающих жизни пациента до мелких травм и недугов. Установление очередности медицинской помощи – это процесс оперативной классификации и распределения пациентов на основе их состояния, позволяющий определить пациентов, требующих немедленной помощи, и гарантирующий, что помощь в первую очередь будет оказана тем, кто наиболее в ней нуждается.

На случай чрезвычайных ситуаций и ветеринары, и медсестры должны быть обучены умению определить, каким пациентам нужна помощь в первую очередь, и работать как одна команда так, чтобы сосредоточить свое внимание на таких пациентах. Принятие решения об очередности оказания помощи пациенту должно основываться на анализе информации, почерпнутой из истории болезни пациента и предварительного клинического осмотра, и в особенности оценки их основных систем организма.

Экстренные случаи, при которых серьезно повреждены основные системы жизнедеятельности организма, несут серьезную угрозу для жизни пациента. Список экстренных ситуаций велик и включает в себя мелкие повреждения (ранения), рвоту средней тяжести или диарею, полидипсию, плохое самочувствие, поражения кожи, хромоту при нагрузке. Животные с подобными проблемами обычно принимаются как пациенты скорой помощи, но их полный осмотр и лечение следует все же проводить после того, как будет оказана необходимая помощь тем пациентам, чьей жизни угрожает непосредственная опасность.

Первичный осмотр и оценка работы основных систем жизнедеятельности

В первую очередь при первичном осмотре следует установить уже случившуюся либо же неминуемую остановку дыхания или сердца. Для этого следует выполнить легко запоминающуюся последовательность действий:

  • Дыхательные пути
    - Нормальная ли проходимость дыхательных путей у пациента?
  • Дыхание
        - Правильно ли дышит пациент?
            - Агонизирующее хватание воздуха ртом – это неправильное дыхание!
  • Циркуляция крови
        - Не нарушена ли циркуляция крови у пациента?
  • Пальпируйте пульс. Если это возможно, значит, сердце работает, по крайней мере, достаточно эффективно, чтобы производить пульс.
  • Если пульс не ощущается, послушайте сердце на предмет сердечных шумов и пальпируйте грудную стенку на предмет верхушечных толчков в районе солнечного сплетения. Если пациент лежит на боку, сердце звучит громче на лежащей стороне. Пальпируемые верхушечные толчки означают, что сердце сокращается, хотя и очень слабо.

Если ответ на любой из вышеизложенных вопросов отрицательный, следует немедленно вызывать помощь и проводить реанимацию. Процедура проведения реанимации затронута в дальнейшем.

Степень нахождения в сознании также имеет значение (животным, находящимся в сознании, реанимация не нужна, по крайней мере, пока что). Также следует отметить другие непосредственно угрожающие жизни повреждения:

  • Сильное кровотечение
        - Следует произвести прямое сдавливание (не использовать жгут)
  • Вероятное повреждение позвоночника
        - Пациента следует двигать лишь в случае крайней необходимости пока производится обследование основных систем жизнедеятельности, устанавливается серьезность повреждения.

Первичный осмотр должен занимать не более 60 секунд. Очень немногие пациенты ветеринарии поступают в столь тяжелом состоянии, для большинства целесообразно переходить сразу к следующей стадии осмотра – оценки работы основных систем жизнедеятельности.


 

Оценка работы основных систем жизнедеятельности.

Тремя основными системами жизнедеятельности являются:

  • Кардиоваскулярная
  • Респираторная
  • Неврологическая

В процессе распределения пациентов эти системы должны быть осмотрены в первую очередь, перед осмотром любых других повреждений. Обследование основных систем жизнедеятельности приоритетно, т. к. дисфункция любой из них потенциально смертельно опасна. Если пациент умирает, в любом случае это означает, что какая-то из этих систем отказала. Несмотря на то что другие повреждения более заметны, очень мала вероятность того, что они могут привести к смерти, разве что они затрагивают основные системы жизнедеятельности. К примеру, у собаки, попавшей под машину, открытый перелом бедра. Хоть ранение и впечатляющее, оно не смертельно само по себе. Но вот кровоизлияние от перелома может привести к гиповолемическому шоку, подрыву сердечно-сосудистой системы и смерти. Шок можно определить, обследовав сердечно-сосудистую систему. Таким образом, оценка работы основных систем жизнедеятельности позволяет определить, насколько опасными являются повреждения пациента. Все данные следует записывать в момент их получения.

Некоторые авторы включают в список основных систем жизнедеятельности почечную систему, но ее работу сложно оценить при физическом осмотре, что приводит к смерти пациента из-за вторичных нарушений метаболизма (гиперкалиемия, ацидоз) и усиления подрыва сердечно-сосудистой системы.

При установлении какой-либо проблемы в основных системах жизнедеятельности ветеринарная команда должна немедленно начать стабилизацию пациента, в то время как продолжается осмотр и диагностика пациента.

Оценка работы сердечно-сосудистой системы.

Оценка работы сердечно-сосудистой системы – самый верный способ быстро определить, страдает ли пациент от шока, и получить информацию о серьезности и разновидности шока. Также она дает информацию о любом сопутствующем сердечно-сосудистом заболевании. Шок определяется как плохое кровоснабжение тканей и в случае наличия становится одной из первоочередных проблем. Различные виды шока освещаются в лекторских заметках про шок.

Во время выполнения оценки систем жизнедеятельности следует отметить следующие пункты:

  • Частота сердцебиения
  • Пульс (наличие/отсутствие/слабость)
  • Цвет слизистой оболочки
  • Скорость заполнения капилляров
  • Сердечное выслушивание

Первые четыре параметра могут быть названы параметрами кровотока – стандартная процедура, если вычисляется одно значение, значит, и все остальные, так как информация, полученная в результате сопоставления этих четырех значений значительно более полная, чем та, которую можно получить, вычислив только один из параметров. Регулярная проверка этих четырех параметров – наиболее важный (эффективный и дешевый) способ отслеживания реакции на антишоковую терапию.

Оценка дыхательной системы

Первичная оценка дыхательной системы включает в себя оценивание интенсивности и качества дыхания пациента и наличия цианоза (синюшности). Если пациент проявляет признаки респираторных осложнений, следует начать подачу кислорода и провести более детальный осмотр дыхательной системы, описанный в главе про одышку.


 

Оценка неврологической системы

При первичной оценке неврологической системы следует определить, является ли неврологическое заболевание основной проблемой животного. Конкретно – следует оценить походку и поведение (манеру мышления) пациента. Ниже изложены пункты, наилучшим образом описывающие первичную оценку неврологической системы.

Отклонения в походке следует описывать так:

  • Paresis – полупаралич, слабость
  • Plegia – паралич (обездвиженность)
  • Quadriplegia – паралич всех четырех конечностей
  • Paraplegia – паралич любых двух конечностей
  • Hemiplegia – паралич одной стороны тела
  • Hypermetria – преувеличенные движения конечностями

В случае паралича следует также отметить, испытывает ли животное сильные болевые ощущения (чувствует ступни, даже если не может ими шевелить). Это не следует путать с интактным отдергиванием, которое может происходить даже при поперечно разрезанном спинном мозге.

Поведение животного следует классифицировать следующим образом

  • Настороженность
  • Притупленное восприятие
  • Ступор – полубессознательное, отпускает только при болевых ощущениях
  • Кома – бессознательный и беспробудный

Если есть неврологическое заболевание, следует отметить следующие неврологические особенности с целью предоставить базу для сравнения, в случае если состояние пациента ухудшится:

  • Размер и симметричность зрачка
  • Наличие или отсутствие реакции зрачка на свет
  • Моргание (да/нет)
  • Лицевая симметрия и подергивание головой
  • Нистагм – подергивание глазом
  • Наличие рвотного рефлекса (только у находящихся в ступоре или коме)
  • Анальный тонус (можно определить во время замера температуры)

Оценка этих неврологических параметров позволяет дать первичную оценку серьезности неврологических повреждений – полная оценка неврологической системы должна быть произведена, как только пациент будет стабилен и можно будет четче локализировать поражения.

Температура

Строго говоря, это хоть и не система жизнедеятельности, но температура тела должна быть измерена в начале обследования любого пациента скорой помощи. Редко возможно поставить дифференцированный диагноз на основе температуры тела, но серьезным понижением/повышением температуры следует заняться безотлагательно, пока продолжается обследование.

Завершение осмотра

Тогда как оценка работы основных систем жизнедеятельности обязательно должна быть произведена в первую очередь во время определения очередности медицинской помощи, позволив в случае необходимости принять срочные меры по стабилизации пациента, необходимо помнить, что после этого следует завершить полный осмотр пациента, включая пальпацию брюшной полости, осмотр лимфоузлов, покрова, конечностей, и в случае необходимости произвести ректальный анализ.


 

Обустройство палаты скорой помощи в вашей клинике

В Великобритании ресепшн, или медсестринский состав, – это те, кто обычно первыми контактирует с хозяевами по телефону. Понятно, что хозяева в этот момент, вероятнее всего, находятся на взводе. Жизненно важно, чтобы персонал оставался спокойным и убедительным, пытаясь получить информацию, нужную для того, чтобы определить, необходимо ли пациента немедленно осмотреть. Это может оказаться довольно сложно, так как стресс владельца может передаться человеку, принимающему звонок, и получение точной логической информации может быть сильно затруднено. Чтобы обеспечить получение всей необходимой информации, следует завести листки с базовыми вопросами, на которые мог бы ориентироваться персонал, принимающий звонки.

Основной целью телефонных разговоров является определение, угрожает ли жизни пациента опасность. Этому также может помочь упомянутый ранее список вопросов. Если есть подозрение, что жизнь пациента в опасности, его следует немедленно доставить в клинику – первая помощь, оказываемая хозяином, редко бывает полезной в таких ситуациях и лишь откладывает прибытие пациента в клинику.

Экстренные случаи, при которых ветеринарная помощь нужна немедленно:

  • Респираторные расстройства
  • Сильное кровотечение
  • Обморок
  • Быстрое и прогрессирующее растяжение брюшной полости
  • Невозможность мочеиспускания
  • Внезапное проявление серьезных неврологических аномалий
  • Длительная рвота
  • Сильная диарея
  • Признаки попадания в организм токсичного вещества
  • Серьезная слабость и невозможность стоять
  • Сильные боли
  • Переломы с видимыми концами костей
  • Dystocia

Вероятно, будет необходимо задать несколько уточняющих вопросов, чтобы составить полную картину. Очень важно не задавать лишних вопросов – это требует опыта и определенных умений, так как вместо того чтобы ответить на вопрос, какого цвета у животного слизистые, хозяин может начать вам рассказывать о сделанных прививках!

Вот несколько простых правил, которые могут помочь:

  • Всегда отвечайте на телефонный звонок, представляя себя и свою клинику
  • Всегда будьте вежливы
  • Принимайтесь за дело как можно скорее, если жизнь пациента находится под угрозой
  • Убедитесь, что можете подробно рассказать, как к вам подъехать
  • Будьте в состоянии и готовы предложить альтернативные виды транспорта (такси, машину скорой помощи для животных)
  • Определите примерное время прибытия
  • Если возможно, получите контактные данные владельца
  • Если клиника платная, сообщите расценки
  • Кратко запишите основные моменты разговора

Как только разговор закончен, всей ветеринарной команде следует сообщить о времени прибытия и объяснить, в чем суть проблемы пациента.


 

Обустройство смотровой палаты

Во всех клиниках обязательно должна быть обозначенная территория для приема срочных пациентов. Эта территория должна быть легкодоступна из как можно большего количества комнат клиники, но при этом не быть проходной. Персонал в это отделение должен набираться из людей, которых интересует именно работа со срочными пациентами. Работа в этом отделении может быть чрезвычайно нервной и напряженной и не подойти всем сотрудникам клиники. Действенность отдела скорой помощи зависит от качества командной работы и тренированности персонала, умеющего быстро включаться в ситуацию и обладающего умением подмечать мельчайшие изменения, ухаживая за критическим пациентом. Чем раньше проблема будет замечена и установлена, тем больше шансов у пациента на благополучный исход. В идеале отделение скорой помощи должно быть достаточно большим, чтобы принимать там более чем одного пациента без риска, что они вцепятся друг в друга.

Расположение комнаты очень важно. Она должна быть как легкодоступна, так и давать возможность работать в тихой и спокойной обстановке. В комнате должен быть хорошо организованный порядок, где инструменты всегда будут находиться на одном месте. Этого легче добиться, когда кто-то один из персонала несёт ответственность за инструменты, включая их наличие и количество на складе.

В отделении скорой помощи должны быть:

  • источник света;
  • средства для оказания кислородной терапии;
  • возможность предоставить кислородную терапию (анестезирующие кольца, кислородное интубирование, маски, носовые штыри);
  • операционный стол;
  • передвижные и фиксированные клиперы;
  • монитор, показывающий кровяное давление;
  • машина ЭКГ;
  • тележка со срочными инструментами;
  • ET трубки разных размеров;
  • ларингоскоп;
  • мочевые катетеры для сложных интубаций;
  • внутривенные катетеры всех размеров;
  • кассета для хранения катетеров;
  • шприцы и иголки;
  • машина для отсоса;
  • схема дозировки лекарств первой необходимости;
  • внутривенные жидкости;
  • скальпели, материал для наложения швов;
  • операционный набор первой необходимости;
  • бланки для документирования аварийных ситуаций;
  • телефон.

Для крупных клиник следует позаботиться о системе поднятия тревоги для всего персонала (сигнализация, система пейджерных сообщений).

В палате скорой помощи следует держать следующие лекарства первой необходимости:

  • Adrenaline (epinephrine)
  • Atropine
  • Lidocaine (lignocaine)
  • Diazepam
  • Calcium gluconate
  • Dextrose solution (50%)
  • Furosemide
  • Dexamethasone
  • Propofol
  • Nitroglycerine paste
  • Opioid analgesics

Комната должна также регулярно чиститься. Внедрение расписания уборок с четкими записями, кто был ответственный за уборку, поможет наладить организацию этого процесса. Регулярная чистка жизненно необходима для того, чтобы минимизировать риск подхватить инфекцию из клиники, так как пациенты, находящиеся в критическом состоянии, являются основными источниками развития подобных инфекций. Все критические больные пациенты должны чиститься хотя бы раз в день, необходимо следить за тем, чтобы у них были чистая вода и постель, а в идеале ветеринарная кровать с особыми гидрофобными качествами. Лежащих пациентов хорошо обеспечить матрацами, а достаточно стабильным пациентам-собакам пойдет на пользу регулярный выгул.

Критический пациент требует ухода 24 часа в сутки 7 дней в неделю, уход часто осуществляется разными людьми в разное время. Невозможно преувеличить важность предоставления максимально детализированной информации. Каждый раз, когда идет работа с пациентом, все должно быть тщательно записано, для того чтобы можно было составить полную картину прохождения курса госпитализации. Для этого может потребоваться вести отдельные записи.

Отделение скорой помощи должно всегда быть готово к немедленной тревоге, полностью оборудовано и укомплектовано инструментами первой необходимости, согласительными бланками и бланками для документирования случаев.

system-pagebreak

Подписка на новости

Уважаемые посетители нашего сайта! Вы можете подписаться на наши новости через форму подписки! Не упустите эту возможность!

Где мы находимся:

loading map...
Click item below to move to